部门（单位）                 

一、基本情况（“□”打√表示）

姓名：                    性别：□男 □女  联系电话：                     

现住址：          省          市         县（区）                         

本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人          □是    □否

                    如是，能否能提供诊治医院康复证明        □有    □无

本人及家庭成员是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）    □是    □否

                    如是，是否能提供解除隔离观察证明        □有    □无

二、流行病学史

来校前14天，您是否有以下情况（“□”打√表示）

1.是否有湖北省、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古自治区满洲里市以及广东省广州市、深圳市和揭阳市或境内其他有病例报告的区域，或境外疫情严重国家或地区的途经史或居住史？                                            □是    □否

2.是否曾接触过来自上述7地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？                      □是    □否

3.在小范围内（如家庭、办公室、楼栋等场所），是否出现2例及以上发热和∕或呼吸道症状的病例？                                          □是    □否

4.家人∕同住人员有无发热、干咳等症状。                □有    □无

5.家人∕同住人员是否有“红码”或“黄码”的情况？      □有    □无

三、来校前14天健康监测情况（“□”打√表示）

其他需要说明的特殊情况：                                                                              

         申报人签名：                          日期：2020年  月   日